Planilla para Pedir una Cita en UTMB


Planilla para Pedir una Cita en UTMB

  • 1 Introducción
  • 2 Paciente
  • 3 Contacto
  • 4 Aseguranza
  • 5 Cita
  • 6 Hora

Para pedir una cita, por favor complete la planilla que está a continuación. Se requiere que llene todas las casillas marcadas con un *. Este es un sitio seguro y ninguna persona ajena a nuestro servicio tiene acceso a la información que usted suministre en esta planilla. Dos días después de enviar su información, usted recibirá una llamada telefónica o un correo electrónico con información sobre su cita.

Este servicio para pedir citas no deberá utilizarse en casos de emergencia o de urgencia. Si tiene alguna pregunta sobre esta planilla, mándele un correo electrónico a la Enfermera Lucy.

Información del Paciente


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Información del contacto

Persona a Contactar en Caso de Emergencia

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Información del seguro de salud

Seguro Médico Primario Tipo
Referral Notice: Some health plans require a Primary Care Physician's (PCP) referral to reimburse for specialty care services. You may need to contact your PCP for authorization.
**No Insurance or Self Pay: Please read about our policies and practices
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Información sobre la Cita

¿Le gustaría consultar a algún médico en particular, que no sea su médico primario?
¿Ha consultado a este médico antes?
¿Alguna vez ha recibido servicios médicos aquí en UTMB?
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Día y Hora Preferidos


Usted deberá recibir respuesta dentro de dos día laborables. Si tiene preguntas adicionales relacionadas con su cita, por favor llame a la línea gratuita de UTMB Healthcare Hotline al número 1-800-917-8906. (Presione el botón "enviar" para enviar esta planilla).

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